SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlacı (Akıllı ilaçlar) Davası

SGK Tarafından İlaç Bedellerinin Karşılanması

Kanser (akıllı) İlaçları Davası Nedir?

SGK’nın ödemediği kanser ilaçları ve devlet tarafından ödenmeyen kanser ilaçları için başvurulabilecek hukuki yolları kısaca açıklamaya çalışacağız.

Son dönemlerde çağımızda en sık rastlanan hastalıklarından biri olan kanser hastalığının tedavisi için yurtdışında her ne kadar çalışmalar yapılıyor olsa da ülkemizde tedavi için kullanılan en etkili yöntemler immünoterapi ve akıllı ilaç tedavileridir.

Bedelleri SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bu ilaçların ne yazık ki bir kürünün maliyeti şu an itibariyle 30.000-150.000 arasında değişkenlik göstermekte olup ekonomik durumu bulunmayan hastalar veya yakınları bu bedelleri karşılayamadıkları için ciddi sorunlar ile karşılaşmaktadır.

Kanser İlacı Davası Nedir?

Özellikle ileri derece kanser hastalarının tedavisinde kullanılan immünoterapi ve akıllı ilaçların SGK tarafından karşılanmaması ve bu ilaçların muadilinin bulunmaması, hastanın tedavisi için zorunlu olan ilacın mutlaka temin edilmesi aksi takdirde hastanın geri dönüşü olmayan kayıplar yaşanacağı ve bu ilaçların doktorun da görüşüyle tedavi işin zorunlu olması sebebiyle ilacın SGK tarafından karşılanabilmesi için SGK’ya başvuru yapılarak dava açılması gerekmektedir. SGK tarafından ödenmeyen kanser ilaç bedellerinin karşılanması için açılan bu davalara kanser ilacı davası denilmektedir. Bu davalar neticesinde SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarına ilişkin bedellerin karşılanması veya dava açılıncaya kadar ödenmiş bulunan ilaç bedellerinin hastaya geri iadesinin sağlanması amaçlanır.

İlaç Davaları Öncesi SGK’ya Başvuru Şartı

Türk Hukuk Sistemi’nde kanser ilacı davası açabilmek için bir ön şart söz konusudur. Aşağıda daha da detaylandırılarak anlatılacak olan bu ön şart ise önce kuruma yani SGK’ya başvurudur. SGK’ya önce yazılı bir başvuru yapılmalıdır. Bu başvurunun tebliğinden itibaren 30 gün içerisinde tarafınıza bir geri dönüş olmadığı takdirde talebiniz zımnen reddedilmiş sayılacaktır.

SGK Kanser İlacının Ödemesini Nasıl Yapar?

Sosyal Güvenlik Kurumu yeni nesil kanser ilaçlarını, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında geri ödemesi yapmamaktadır. İlacını kendi maddi koşullarının yetersizliği sebebiyle alamayan bir kişinin ilaçlarını ödemesi için hukuk sistemimiz SGK’ya başvuru zorunluluğu öngörmüştür. İşte başvuruya rağmen SGK’nın ödemekten kaçındığı yeni nesil akıllı kanser ilaçlarını doğrudan mahkeme kararı ile almak mümkündür. Üstelik ilacı kullandıktan sonra hem ilacın bedelini hem de dava sırasında alınacak bir ihtiyati tedbir kararı ile ilacın temini de mümkün olacaktır.

Ancak önemle belirtiyoruz ki sağlık hukukuna dair bu alanda uzman bir avukat ile çalışmak çok önemlidir. Zira hukuki bir hata sebebiyle geri dönülemez sonuçlar ortaya çıkabilmektedir.

Kemoterapide Kullanılan İlaçlar Nelerdir?

Kemoterapide kullanılan ilaçlar;

SGK Tarafından Karşılanmayan Akıllı İlaçlar

Genel olarak SUT Eki Güncel Ek/4-A, Ek/4-B ve Ek/4-H uyarınca karşılanmayan akıllı ilaçlar aşağıdaki gibidir:

Yukarıda da izah edildiği gibi bizlerin bahsetmiş olduğu 12 ilacın SGK tarafından geri ödemesi ülkemizde yapılmamaktadır. Ancak bu akıllı ilaçların geri ödemeleri ve ilaç bedellerinin tedbir kararıyla birlikte ücretsiz temini mahkeme aracılığıyla gerçekleşmektedir.

SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçin Hukuki Yollar Nelerdir?

SGK’ya başvuran ve başvuruları reddedilen hastalar alternatif kullanabilecekleri ilaçlar olmadığından, ilaçların SGK tarafından karşılanması için dava yoluna gidebilecektir. Ancak dava açılmadan önce daha öncesinden ödenen ve ödenecek olan ilaç bedellerini karşılaması için SGK’ya başvuru yapmaları gerekmektedir. SGK yapılan başvuruyu reddetmiş ise dava açabilecektir. SGK’ya karşı açılacak davalarda uzman vekalet vererek bizden destek alabilirsiniz.

İmmünoterapi Ne Demek? Ücreti Nedir?

İmmünoterapi bağışıklık sisteminin sürekli bölünen ve çoğalan kötü huylu kanser hücreleri ile savaşmasını sağlayan bir tedavi türüdür. Bağışıklık sistemimiz enfeksiyon hastalıkları, kanser hastalıkları ve diğer hastalıklarla savaşır. İşte hastanın bu savaştan galip gelebilmesi adına immünoterapi tedavisi alması gerekir.

Kanser İlacı Davaları Mahkeme Kararları

Yargıtay 10.H.D 2023/ 139 E. 2023 / 368 K. 16.01.2023 T.

“Davacıya ait tedavi evrakların celp edilerek, akciğer kanseri olan davacının hangi tür akciğer kanseri olduğu tespit edilerek, davalı SGK Başkanlığından davaya konu edilen ilacın talep konusu fatura döneminde sut (ödeme kapsamında) olup olmadığının sorularak, cevabı yazının celp edilip eklenmesine,”

Yargıtay 10.H.D 2022/ 14424 E. 2022 / 17122 K. 30.12.2022 T.

“ davalı Kurumdan davacının hangi kapsamda (4/1-a,b,c ve GSS vs) sağlık güvencesinden yararlandığı, yararlanıyorsa kendi sigortalığından mı yada başka birinin (eş, çocuk vs) yararlandığı sorularak, davalı SGK Başkanlığı nezdinde bulunan davacı veya sağlık güvencesinden yararlandığı kişiye ait şahsi sicil dosyasının (özellikle 4/a,b,c hizmetlerinin gösterir hizmet döküm föyünün vs.) eksiksiz okunaklı bir suretinin celp edilip, eklendikten sonra dosyanın incelenmek üzere gönderilmesi için ilk derece mahkemesine GERİ ÇEVRİLMESİNE,”

Yargıtay 10.H.D 2022/ 13649 E. 2022 / 17105 K. 30.12.2022T.

“Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek ve yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır.

Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.”

Yargıtay 10.H.D 2012/ 15285E. 2012 / 21976K. 15.11.2012 T.

“2008 yılında öğretmenlikten emekli olduğu, 1992 yılında kendisine meme kanseri teşhisi konulduğu, hastalığın tedavisinde Altuzan 400 mg adlı ilacın kullanıldığı, söz konusu tedaviden olumlu sonuç aldığı, davacının doktorunun Şubat 2010 tarihinde ilaç ve eczacılık genel müdürlüğüne ilacın kullanımı için talepte bulunduğu ancak genel müdürlüğün standart tedavi seçenekleri tüketilmediğinden söz konusu ilacın kullanımını uygun görülmediği ancak Mayıs 2010 tarihinde söz konusu ilacın kullanımına onay verdiği, söz konusu ilacın kullanımından olumlu sonuç alması hususunda gözönüne alınarak, dosyamızda mevcut 10/01/2012 tarihli onkoloji uzmanı Dr. D. U.nun raporu ile 11/10/2011 tarihli hesap raporu mahkememizce uygun görülerek davacının davasının kabulü cihetine gidilmiştir.”

Dava Öncesi Ödenen İlaç Bedelleri Nasıl Geri Alınır?

Dava öncesi ödenen ilaç bedelleri mahkeme kararıyla birlikte geri alınabilir. Dava açmadan önce ise ilk olarak endikasyon dışı ilaç başvurusunun yapılması gerekmektedir. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endiksiyon dışı ilaç başvurusunda bulunulur. Ancak bu talep genelde reddedilir. Bu adımın yapılmasının sebebi ola ki bir dava açılırsa o davada ilaçların kesintisiz olarak dava süresince SGK tarafından karşılanabilmesi için ihtiyati tedbir kararı talep edebilmektir.

İkinci adım ise SGK’ya yazılı bir biçimde başvuru yapılması gerekmektedir. Onkoloji doktoru tarafından tavsiye edilen ve kullanılmasında hasta açısından büyük bir yarar bulunan ilacın eczaneden ücretsiz bir şekilde temin edilemezse dava şartı olarak ilk başta SGK’ya bu zamana kadar ödenen ve bundan sonra ödenecek olan ilaçların bedelleri için başvurunun yapılmış olması gerekmektedir.

Yapılacak başvuruda; ilaçların reçetesi, kullanılan ilacın etkisi, hastalığı teşhis eden belge ve raporlar, e nabızdan alınan ilaç kullanım raporunun nüshası ancak bu nüsha onaylı olmalıdır, doktor mütalaası, bilimsel yazı ve makaleler başvuru evrağının içerisine eklenebilir. Genel olarak SGK bu başvuruları reddettiğinden bundan sonraki süreçte dava yoluna gidilmesi gerekmektedir.

SGK’ya ilaç bedelinin karşılanması talebini reddettikten sonra ilgili red işleminin iptali, daha öncesinde ödenen ialç bedelinin iadesi ve dava süreci ile daha sonrasındaki ilaç bedellerinin karşılanması hususunda İş Mahkemeleri’nde veya İdare Mahkemelerinde SGK’ya karşı ihtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir.

Dava dilekçesinde “dava süresince ilaçların kesintisiz olarak SGK tarafından karşılanması” için ihtiyati tedbir istenir. Bu talep dahilinde “yerel mahkemece nihai bir karar verilinceye kadar ve bu hususa ilişkin bir değerlendirilme yapılıp bu konuda ara karar oluşturuluncaya kadar” şeklinde dava dilekçesinde belirtilir.

Dava kısmi dava olarak açılacaktır. Zira zarar devam ettiği için zamanaşımı son zarardan itibaren işleyecektir. Ancak dava sırasında mahkemeden ihtiyati tedbir kararı alabilmek için mutlaka birinci adımdaki endikasyon dışı ilaçların denenmesi ve bu ilaçların tedaviye yanıt vermemesi gerekir. Mahkeme ihtiyati tedbir kararı verebilmek için bilirkişi raporuyla hastanın genetiğine uygun kişiselleştirilmiş ilaç kullanım ölçümünü yapmasını talep edecektir. Rapor sonucunda endiksiyonlu muadil ilaç kanser tedavisi için yetersiz olduğu tespit edildiği halde mahkemece ihtiyati tedbir kararı verilecektir.

Mahkemece nihai kararın lehe olması halinde SGK’ya yazılacak dilekçeye mahkemenin kararı da eklenerek bu kararın uygulatılması gerekmektedir. Mahkeme tarafından talebin reddi halinde ise önce iç hukuk yolları tüketilmeli sonrasında yaşam hakkı kapsamında bireysel başvuru yoluna başvurulmalıdır.

Anayasa Mah. 2010/65 E. 2011/169 K. 22.12.2011 T.

“5754 sayılı Kanun’dan önce çalışmakta olan memurlar ve diğer kamu görevlileri ile , 5434 sayılı Kanun hükümlerine tabi olanların açacakları davada idari yargı yeri görevli olmaya devam edecektir. Ancak 5510 sayılı Kanunun yürürlüğünden sonra ortaya çıkan uyuşmazlıkların çözümünde iş mahkemelerinin görevlendirilmesinde Anayasaya aykırılık görülmemiştir… Ancak, yukarıda açıklandığı üzere 5754 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce statüde bulunan memurlar ve diğer kamu görevlileriyle ilgili sosyal güvenlik mevzuatının uygulanmasından doğan idari işlem ve eylem niteliğindeki uyuşmazlıklarda idari yargının görevinin devam edeceği açıktır.”

Bu dava için alanında uzman meslektaşlarımızla çalışmanız zaman kaybına uğramadan sağlığınıza kavuşmanızı sağlayacaktır. Sağlıklı bir hayat dilerim.